Antimicrobiële resistentie (AMR) vormt al enkele jaren een grote uitdaging voor de wereldwijde gezondheid van mens en dier. Daarom zet het FAGG zich in voor de strijd tegen AMR met een aantal concrete acties. Het doel is om het gebruik van antimicrobiële stoffen, met nadruk op antibiotica, te verminderen en te optimaliseren om de ontwikkeling en verspreiding van resistente kiemen te voorkomen.
In de strijd tegen AMR is een multisectorale aanpak essentieel; aangezien mens, dier en milieu onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden. Daarom is het Belgisch nationaal actieplan “One Health” 2020-2024 ingevoerd voor de bestrijding van antimicrobiële resistentie. Dit plan, dat is gebaseerd op tien krachtlijnen, bevat operationele doelstellingen en specifieke acties. Vier doelstellingen in het operationele plan hebben rechtstreeks betrekking op het team AMR van de afdeling Goed Gebruik.
Arnaud Selvais – Sarah De Clercq – Karim Tamseddak
Antibioticagebruik verminderen
Een van de belangrijkste doelstellingen is het verminderen van het antibioticagebruik in de ambulante sector in België. Een van de mogelijkheden die werd onderzocht om dit te bereiken, is de fractionering van de antibioticadosissen. Dit houdt in dat patiënten de exacte hoeveelheid antibiotica krijgen die hen werd voorgeschreven.
“Samen met het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), het DG Inspectie van het FAGG, de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) en de Vereniging der Coöperatieve Apotheken van België (OPHACO) hebben we een volledige lijst opgesteld van de bijkomende stappen die zo’n fractionering met zich zou meebrengen voor de apothekers”, legt Arnaud Selvais uit.
Om deze maatregel doeltreffend te maken, is een nauwe samenwerking tussen de verschillende actoren essentieel. Het RIZIV moet eenheidsprijzen mogelijk maken en de FOD Volksgezondheid moet artsen verplichten om voor te schrijven op stofnaam (INN – algemene internationale benaming), dat wil zeggen dat de naam van de werkzame stof, de dosis en de precieze duur van de behandeling op het voorschrift wordt vermeld. Vervolgens kan het FAGG verplichten om via fractionering de exacte hoeveelheid antibiotica af te leveren. Momenteel vinden er besprekingen plaats met de betrokken actoren om deze maatregel in te voeren.
De beschikbaarheid van antibiotica verbeteren
Een tweede maatregel die het FAGG neemt in de strijd tegen AMR is het verbeteren van de beschikbaarheid van antibiotica. De eerste stap hiervoor was het opstellen van de lijst van essentiële antimicrobiële middelen binnen de Belgische context. Karim Tamseddak licht dit toe: “We hebben de lijst opgesteld op basis van de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Deze lijst werd aangepast aan de Belgische situatie aan de hand van discussies met een panel van experten op het terrein die betrokken zijn bij de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). Tijdens deze discussies hebben we ook voor elke essentiële stof bepaald hoe belangrijk het is om te werken aan het verbeteren van de toegankelijkheid. Op basis van deze lijst hebben we een stand van zaken opgesteld voor de geneesmiddelen die gekoppeld zijn aan deze essentiële werkzame stoffen. We zullen onze analyse voortzetten door gebruik te maken van de beschikbare gegevens, zoals de levenscyclus van het geneesmiddel en meldingen van onbeschikbaarheid, om de kwetsbaarheid van de toeleveringsketen voor deze geneesmiddelen te beoordelen.”
Sarah De Clercq vult aan: “Onze analyse van de toeleveringsketen is gebaseerd op een studie die is uitgevoerd door de EU-autoriteit voor paraatheid en respons inzake noodsituaties op gezondheidsgebied (European Health Emergency Preparedness and Response Authority, HERA). In deze context zijn we onlangs een dialoog gestart met het DG HERA om de mogelijkheden van het gebruik van onze informatie te bespreken.” Daarnaast communiceert het FAGG met de gezondheidszorgbeoefenaars wanneer een antimicrobiële innovatie op de Belgische markt wordt gebracht.
Alternatieven ontwikkelen
Een derde maatregel in de strijd tegen AMR is de ontwikkeling van alternatieven voor antibiotica, zoals faagtherapie. Deze methode maakt gebruik van bacteriofaagvirussen (ook wel ‘fagen’ genoemd) die zich enkel op bacteriën richten. Daarom kunnen fagen zich niet op menselijke cellen richten. Deze methode wordt in België al gebruikt om bepaalde bacteriële infecties te behandelen. “België speelt op Europees niveau een pioniersrol in het gebruik van faagtherapie. Het voordeel van een bacteriofaag is dat deze zeer specifiek is en alleen de doelbacterie vernietigt, waardoor de kans op bijwerkingen sterk afneemt. Helaas worden fagen op dit moment vooral gebruikt als laatste redmiddel, wanneer antibioticabehandelingen niet hebben gewerkt,” licht Arnaud Selvais toe.
De keuze voor deze behandeling ligt bij de arts, die faagtherapie kan voorschrijven.
In dit geval, als de patiënt voldoet aan strikte toekenningsvoorwaarden, levert het Militair Hospitaal Koningin Astrid (MHKA) aan de aanvragers specifieke fagen voor de bacterie die verantwoordelijk is voor de infectie, als ze die ter beschikking hebben. Bovendien worden alle fagen die het MHKA levert, geanalyseerd door laboratoria van Sciensano om hun kwaliteit te garanderen. De apotheker maakt er vervolgens een magistrale bereiding (een verdunning) van. Het doel van faagtherapie is niet om antibiotica te vervangen, maar om een aanvullend therapeutisch hulpmiddel te zijn.
Ook in de diergeneeskunde kan faagtherapie een waardevolle aanvulling van antibiotica vormen waardoor het gebruik van antibiotica kan verminderen, er is dan ook regelmatig overleg tussen de collega’s van de menselijke en diergeneeskundige AMR.
Passende economische modellen identificeren
“Er wordt vaak gezegd dat de antibioticamarkt ontwricht is,” legt Sarah uit, “omdat er al tientallen jaren bijna geen innovatie meer is. Om deze trend te keren, is het van primordiaal belang om stimulerende maatregelen in te voeren om de investering van de farmaceutische industrie te bevorderen. Om dit doel te bereiken, moesten we de bestaande economische modellen en de verschillende economische stimuleringsmaatregelen die wereldwijd beschikbaar zijn, bestuderen.”
“Het is belangrijk om expertise te hebben op het vlak van deze verschillende modellen, zodat besluitvormers de haalbaarheid ervan voor België kunnen beoordelen,” vult Karim aan.
Sarah besluit: “In het kader van bovenstaande doelstellingen werken we ook samen met andere Europese landen, meer bepaald in een ‘Joint Action’ EU-JAMRAI 2 (European Union Joint Action on Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections). In samenwerking met Sciensano heeft ons team overigens een driedaagse startworkshop georganiseerd over een werkstroom waaraan wij bijdragen.
Van convenant tot zichtbare resultaten: strijd tegen antibioticaresistentie bij dieren
Antibioticaresistentie treft niet alleen mensen, maar vormt ook een ernstige bedreiging voor het welzijn van dieren. De cel Antimicrobiële Resistentie van het DG PRE vergunning werkt nauw samen met de sector in de strijd tegen antibioticaresistentie bij dieren. Ook zij vertrekken vanuit het nationaal actieplan voor AMR. “Op nationaal vlak werd, in opvolging van het eerste antibioticaconvenant in 2016, een tweede antibioticaconvenant opgesteld in 2021. Deze overeenkomst werd gesloten tussen de ministers van Landbouw en Volksgezondheid, vertegenwoordigd door het FAGG, het FAVV (Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen) en de FOD Volksgezondheid, AMCRA (Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals; het kenniscentrum voor antibioticagebruik en -resistentie bij dieren) en de stakeholders (landbouworganisaties, dierenartsenverenigingen, de Orde der Dierenartsen, pharma.be, Belgian Feed Association, beheerders van lastenboeken en dierengezondheidsverenigingen),” zegt Antita Adriaens.
In dit convenant staan verschillende strategische en operationele doelstellingen maar ook algemene, becijferde doelstellingen, die vooral gaan over een algemene vermindering van de verkoopcijfers van antibiotica. “In 2022 waren de verkoopscijfers voor antibiotica voor dieren met 58,2 procent gedaald ten opzichte van 2011,” licht Lies Van Nieuwenhove toe. “We zitten dus bijna aan onze doelstelling om de verkoop met 65 % te doen dalen tegen eind 2024, waardoor het totaal antibioticumgebruik bij dieren in België evolueert naar het mediaangebruik in Europa. De samenwerking tussen de sector en de overheid is daarbij heel belangrijk. Het is zeker niet altijd gemakkelijk, maar door samen te werken kunnen we wel belangrijke stappen vooruit nemen.”
Guillaume De Cordes – Liesbeth Van Nieuwenhove – Inge Vandenbulcke – Cédric Maerckx
Doelstellingen en rapportage in de diergeneeskunde
“Een van de doelstellingen waar we nog aan moeten werken is het aantal alarmgebruikers verminderen. Dat zijn veehouderijen met een structureel hoog antibioticumgebruik. De doelstelling voor 2024 is het aantal alarmgebruikers naar één procent halen. Er is nog wel wat werk aan de winkel, maar dankzij de steun van de sectoren voor voedselproducerende dieren maken we al positieve vorderingen,” legt Antita uit. Daarom worden er naast de rapporten over de verkoopsgegevens van antibiotica ook benchmarkingrapporten gemaakt voor veehouders en dierenartsen van voedselproducerende dieren. De rapporten, die door AMCRA worden opgesteld op basis van de gebruiksgegevens per diercategorie, zijn ter beschikking van de veehouder en van de dierenarts, de bedoeling is dat ze samen nagaan hoe ze kunnen komen tot een verstandig gebruik van antibiotica op het bedrijf. Vanuit het beleid kunnen we bijvoorbeeld nagaan hoeveel alarmgebruikers er zijn, welke klassen antibiotica er worden gebruikt en waar best maatregelen, zoals verplichte coaching, worden genomen.
Sinds de inwerkingtreding van Verordening 2019/6 voor diergeneesmiddelen in 2021 moeten lidstaten de verkoops- en gebruikscijfers voor antibiotica ook rapporteren aan het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Wat de verkoop betreft, moeten alle houders van een vergunning voor het in de handel brengen voor elk diergeneesmiddel het jaarlijkse verkoopvolume invoeren in de diergeneesmiddelendatabank van de Europese Unie (Union Product Database, UPD). De lidstaten moeten zelf tijdig over het verkoopvolume van bepaalde antimicrobiële middelen rapporteren aan het EMA. “Het voordeel van het verzamelen en rapporteren van de verkoopgegevens op Europees niveau is dat het helpt om de Europese farm-to-forkstrategie te monitoren. Daarbij zou er binnen Europa tegen 2030 een vermindering van 50 % van het antibioticumgebruik in de veehouderij en aquacultuur moeten worden gehaald”, zegt Lies.
Wat het gebruik betreft, gebeurt de rapportering gradueel: vanaf 2024 voor de voedselproducerende varkens, runderen en pluimvee (alle kippen en kalkoenen). Vanaf 2027 moet de rapportage zijn uitgebreid naar alle voedselproducerende diersoorten (vissen, geiten, eenden, schapen, konijnen; en alle paarden, ook de niet-voedselproducerende). Ten laatste tegen 2030 moeten ook de gegevens van gezelschapsdieren worden gerapporteerd. Om dit mogelijk te maken, werd het VetAMRtool-project opgestart, gefinancierd met een Europese subsidie. De bedoeling is om een automatische koppeling te maken met het register IN en het register UIT van het depot van/bij de dierenarts en de apotheek. Zo kunnen de gegevens over verkoop en gebruik van antibiotica worden bekomen, met zo weinig mogelijk extra administratieve belasting van de dierenartsen.
Het gebruik van kritieke antibiotica beperken
In de strijd tegen AMR, zowel bij mens als dier, is het ook belangrijk om het gebruik van kritieke antibiotica te beperken. Specifiek binnen de diergeneeskunde is het verplicht om een antibiogram of antibioticumgevoeligheidstest uit te voeren vóór voedselproducerende dieren kritieke antibiotica mogen worden toegediend. Vanaf september 2024 wordt deze verplichting uitgebreid naar gezelschapsdieren en paarden. Deze test moet aantonen welk antibioticum het meest is geschikt voor de behandeling van de bacteriologische ziekte, een kritiek antibioticum mag alleen worden gebruikt als dit de beste optie is of als dit het enige geschikte antibioticum is dat vergund is in België. Zo wordt vermeden dat bacteriën resistent worden tegen antibiotica die van kritiek belang zijn voor mens en dier. Waar mogelijk moet er worden gekozen voor een niet-kritiek antibioticum. Als de dierenarts beslist om een kritiek antibioticum te gebruiken, ook al wordt dit niet onderbouwd door een antibiogram, moet hij/zij dit altijd grondig motiveren.
Antibioticaresistentie kent geen nationale grenzen en is een internationaal probleem. Dankzij de nauwe samenwerking met nationale en internationale instanties blijft het FAGG voortdurend verder werken aan structurele oplossingen en blijft het zich inzitten in de strijd tegen antibioticaresistentie. “We zijn alle drie erg gepassioneerd door dit onderwerp. Ik ben dan ook zeer trots op mijn team. Arnaud en Karim hebben enorm veel werk verricht op dit gebied en al hun onderzoek is zeer nuttig voor ons tijdens de vergaderingen met onze partners”, aldus Sarah. Ook Antita en Lies kunnen dit beamen: “De problematiek van AMR is zeer complex. Daarom blijft het belangrijk om voldoende te overleggen en te communiceren met alle betrokken partijen. Samen hebben we al mooie resultaten kunnen boeken, en dat willen we blijven verderzetten in de toekomst.”
Onze FAGG-experten
Sarah De Clercq, Arnaud Selvais en Karim Tamseddak vormen het team Antimicrobiële Resistentie (AMR), dat deel uitmaakt van de cel Informatie van de afdeling Goed Gebruik binnen het DG POST vergunning. Sarah is hoofd van de cel Informatie en is de coördinatrice van AMR binnen het domein van de menselijke geneesmiddelen. Arnaud en Karim zijn dossierbeheerders.
Antita Adriaens is hoofd van de cel Antimicrobiële Resistentie binnen de afdeling Geneesmiddelen voor Diergeneeskundig Gebruik en werkt samen met Lies Van Nieuwenhove en haar collega’s aan het uitrollen van projecten rond wetgeving, zoals de nieuwe Verordening 2019/6 voor diergeneesmiddelen. Maar ook het uitvoeren en coördineren van acties rond antibiotica die zijn opgenomen in het nationaal actieplan rond AMR.
